E-posta Gönderimi

Sağlık Formu

Adınız Soyadınız

Mail

Mesleğiniz

Telefon Numaranız

Boy (cm)

Kilo (kg)

Medeni Durumunuz

Uyku Süreniz (saat)

Çalışma Mesai Saatiniz (saat)

Yatma Saatiniz

Uyanma Saatiniz

Evden Çıkış Saatiniz

Eve Giriş Saatiniz

Doktor tarafından teşhis edilmiş herhangi bir hastalığınız var mı?

Kalp-damar hastalıkları

Hipertansiyon

Hipotansiyon

Diyabet

Mide rahatsızlıkları

Diyabet

Hipotiroidi

Guatr

Polikistik over

Uyku Düzensizliği

Adet Düzensizliği

Kas iskelet sistemi problemleri

Menopoz

Kansızlık

Çölyak

Laktoz İntoleransı

Yemek Bozuklukları

Hastalığım Yok

Diğer

Siz de bu şikayetlerden herhangi biri var mı?

İshal

Kabızlık

Hazımsızlık

Gaz

Şişkinlik

Kullandığınız ilaç, vitamin veya mineral var mı?

Şikayet Sıklığı

Yemek saatlerinizi lütfen belirtiniz.

Sabah

Öğle

Akşam

Öğünlerinizi nerede tüketirsiniz?

Alkol tüketir misiniz?

Sigara kullanıyor musunuz?

Günlük su tüketiminizi litre olarak belirtiniz?

Su dışında tükettiğiniz içecekler nelerdir? Günlük ne kadar tüketirsiniz?

Düzenli olarak fiziksel aktivite/egzersiz/spor yapıyor musunuz?

Daha önce diyet tecrübeniz olduysa kısaca bahseder misiniz?

Kilo kontrolü sağlamanıza engel olduğunu düşündüğünüz davranışlarınızı işaretleyiniz

Öğün Atlama

Düzensiz Öğün Saatleri

Geç Saatte Besin Tüketimi

Yüksek Kalorili İçecek Tüketimi

Fazla Abur Cubur Tüketimi

Ekmek Tüketiminde Kontrol Kaybı

Yemek Yerine Atıştırma Yapma

Yüksek Kalori Alıp Fiziksel Aktivite Azlığı

Duygu Durum Değişikliklerim Yememe Neden Oluyor

Diğer Sebepler

Online diyete başvurmak isteme sebebinizi kısaca açıklayabilir misiniz?

Online diyetten beklentilerinizi ve / veya hedeflerinizi yazar mısınız?

Bana iletmek istediğiniz özel bir mesaj var ise, veya spesifik gruplar olan gebe, emzikli, sporcu iseniz buraya yazmanız yeterli.